耳鸣诊治基本原则与耳鸣习服疗法

 耳鸣是临床常见症状, 发生率很高, 估计中国1.3亿耳鸣患者。虽然人数众多, 但并不是所有的耳鸣患者均就医治疗, 只有那些以耳鸣为第一主诉并且影响休息、学习和工作, 甚至使患者感到非常苦恼时才来耳鸣门诊求医。如果患者同时有眩晕、耳聋、耳鸣、头痛等症状时, 以眩晕为首要症状者多首先到眩晕门诊求医, 以耳聋为首要症状者则首先到耳聋门诊求医。

1 　耳鸣的诊断原则

首先是寻找耳鸣的病因, 应从三个方面寻找病因:一是听觉系统疾病, 二是除听觉系统以外的全身疾病, 三是心理问题或疾病。在选择各种检查方法时应该有的放矢, 尽可能找到耳鸣的病因、诱发因素、加重或缓解的因素, 避免漏诊和误诊严重的疾病, 比如听神经瘤、颅内外血管畸形、桥小脑角胆脂瘤等。

2 　耳鸣的治疗

首先应该对因治疗, 比如治疗突聋、梅尼埃病、中耳炎、听神经瘤、颈椎病、动脉硬化、动静脉畸形、脑血管意外、腭肌阵挛、咽鼓管异常开放等。病因明确、对因治疗后病因治愈耳鸣也同时消失, 这类患者的结果是理想的, 也是大部分医生都能做到的。对于病因不明确的、病因明确但久治不愈的、病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣的患者, 应该采取对症和对因同时治疗的综合疗法:急性耳鸣(病程在3月内)应按照突聋的治疗方案和方法进行治疗。慢性耳鸣(病程超过3 月)则主要采取综合治疗方法。

对症治疗的方法很多, 比如掩蔽疗法、松弛疗法、生物反馈疗法、微波、电刺激、药物等等。但任何方法都必须包括心理咨询和治疗, 否则, 不能解决与耳鸣相关的心理问题。目前国际流行的耳鸣习服疗法(tinnitus retraining therapy , TRT)也是一种综合疗法] 。该疗法的首倡者美国Emory 大学的Jastreboff 教授日前曾来中国讲学。TRT 疗法是按照他首先提出的耳鸣神经生理模型发展而来, 其目的是让患者适应或习惯耳鸣, 内容则包括咨询(counseling)和声治疗(sound therapy)。在早期有关TRT 的文献中, 咨询的内容包括讲解耳鸣的相关解剖和生理病理知识、转移注意力、松弛训练、心理咨询和调适, 而声治疗被称为不全掩蔽。声治疗与掩蔽非常相似, 二者的根本区别一是声治疗音量要小, 二是声治疗不用纯音或窄带噪声, 而用白噪声或自然界的声音, 而以往的掩蔽疗法用中心频率与耳鸣一致的纯音或窄带噪声。将“ 不全掩蔽” 改为“声治疗” 表明Jastreboff 对TRT 进行了修正和发展。

现在的TRT 疗法可以使患者在3 个月时基本适应和习惯耳鸣, 而数年前的TRT 疗法需要6 个月才能使患者见到疗效。TRT 疗法要求患者坚持最少18 个月的时间以便巩固效果。TRT 疗法的适应症是:病因不明确的耳鸣、病因明确但久治不愈的耳鸣、病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣的患者。虽然Jastreoff 没有明确提出TRT 疗法的疗效标准, 但根据该疗法的目的不难推断出以下疗效评定标准:治愈:耳鸣完全消失, 伴随症状也完全消失;或不管耳鸣响度怎样变化, 在所有时间里完全适应。显效:耳鸣明显减弱1 2 以上,伴随症状也明显减弱1 2 以上;或不管耳鸣响度怎样变化,在80%时间里大部分适应。有效:耳鸣减弱1 3, 伴随症状减弱1 3 以上;或不管耳鸣响度怎样变化, 在50%时间里部分适应。无效:耳鸣不变或加重, 伴随症状不变或加重;或在所有时间里仍不适应。Jastreboff 报告对耳鸣患者行TRT 治疗18 个月疗效在80%以上, 但有3 .5 %的加重者 , 这可能与心理问题的性质和严重程度有关(Jastreboff 本人为患者咨询, 他是神经科学家, 不是心理学家)。因此, 对于那些心理问题严重甚至有严重心理疾病的患者, 还应该找心理医生来解决。

3　耳鸣与心理问题

耳鸣与心理密切相关, 心理问题可以是耳鸣的原因, 也可以是耳鸣的结果。可以说每个来就诊的耳鸣患者都有心理问题 。因此对于耳鸣的患者, 医师可以告之:“ 您有两方面问题, 一是耳鸣, 二是与耳鸣相关的心理问题。有时候, 心理问题的严重程度可以超过耳鸣本身。” 患者明白了耳鸣与心理问题的关系之后, 可以积极主动地配合治疗。

由于耳鸣与心理因素密切相关, 每个耳鸣患者都可能存在心理问题, 所以在临床上应该避免任何负面意见的影响,比如尽量不对患者说“ 不好治” 、“没有好办法” 等等。患者最常关心的问题是“ 我的耳鸣能治疗吗?” 、“ 耳鸣有什么好办法和特效药?” 、“ 耳鸣有什么新进展?” 。作为治疗耳鸣的医生,应该简短、肯定而又巧妙、不失原则地回答患者提出的问题,让患者存有希望。在书写病历下诊断时, 病因不明确的耳鸣可以写“ 耳鸣, 原因待查” , 病因明确的可以写“ 耳鸣, 突聋后遗症” 。最好不写“ 神经性耳鸣” , 因为很多患者已经获得的信息是“神经性耳鸣不好治, 就像得了癌症一样” , 这无形当中增加了患者的心理负担。

针对中国的文化背景与美国的差异, 应该发展中国版的或中国特色的TRT 疗法。Jastreboff 在实行TRT 治疗时不提倡用药物, 而在中国, 绝大多数人认为只有药物才能治病, 不给药物就很难取得耳鸣患者的信任, 所以应该给予药物, 哪怕是安慰剂也是值得尝试的。

TRT 是目前很好的耳鸣综合治疗方法, 但在中国还没有被广大耳鼻咽喉科医生认真了解, 更谈不上临床推广应用了, 所以, 应该做好培训和推广工作。现在应该是建立国内初步的耳鸣程度分级与疗效评定标准, 并认真做好宣传、培训和临床推广工作, 缩小与国外同行在耳鸣研究、诊断和治疗方面差距的时候了。

本文摘自：王洪田、黄治物、李明、胡岢 《耳鸣诊治基本原则与耳鸣习服疗法》一文